El pie diabético neurológico es una complicación relacionada con la neuropatía diabética y afecta a casi uno de cada dos pacientes después de 20 años de progresión de la diabetes. La microangiopatía produce daño a los microvasos del epineuro y el endoneuro del nervio. A nivel de las células de Schwann, la transformación del exceso de glucosa en sorbitol provoca una alteración de la membrana celular y, por tanto, de la vaina de mielina, lo que finalmente conduce a la degeneración nerviosa.
Signos clínicos del pie diabético neurológico.
El daño a las fibras nerviosas contenidas en los nervios se denomina multineuritis o, más frecuentemente, polineuritis diabética, debido a la simetría de los trastornos. Esta condición constituye el cuadro clínico en más del 90% de los casos.
I – Neuropatía autónoma (o vegetativa)
1 - El daño a las fibras del sistema nervioso autónomo o vegetativo, y en particular a las fibras simpáticas de los nervios, conduce a una mala distribución del flujo sanguíneo en las estructuras del pie.
A nivel de la piel, el pie neurológico se caracteriza por calor relativo, a veces pulsaciones saltantes, piel gruesa y seca debido a hiposudoración, hiperqueratosis en los puntos de apoyo (es decir, debajo de la cabeza de los metatarsianos, a nivel de la estiloides del quinto metatarsiano). y debajo del talón), así como grietas que sirven como puntos de entrada de infecciones.
2 - A nivel óseo, existe un trastorno de vascularización que resulta en una desmineralización del esqueleto, fuente de destrucción de su arquitectura, asociada a una reconstrucción anárquica. Todo esto es una fuente de deformación del esqueleto y, en consecuencia, de las articulaciones que lo sujetan. Estas anomalías se agrupan bajo el término osteopatía, artropatía o incluso osteoartropatía diabética de Charcot.
II – Neuropatía sensorio-motora
El daño a las fibras del sistema nervioso de la vida relacional, es decir las fibras sensoriales y motoras de los nervios, se llama neuropatía sensoriomotora.
1) El daño a las fibras motoras rara vez conduce a una parálisis (que luego es periférica), a pesar del nombre de polineuritis diabética mencionada anteriormente.
– La lesión de los músculos extrínsecos del pie predomina sobre los músculos del compartimento anterolateral y conduce a una reducción de la fuerza muscular de los músculos elevadores del pie. El reflejo de Aquiles está abolido, al igual que a menudo el reflejo rotuliano. La atrofia muscular rara vez es significativa.
– El daño a los músculos intrínsecos del pie provoca, a nivel de los lumbricales e interóseos, dedos en martillo y en garra que, a través de su subluxación, exponen a un hipersoporte las cabezas de los metatarsianos y la parte posterior de las articulaciones interfalángicas proximales, así como la pulpa de los dedos de los pies, hasta conflictos con el zapato.
2) Daño a las fibras sensoriales:
– Trastornos de la sensibilidad superficial:
Los trastornos subjetivos se manifiestan en forma de parestesias simétricas y distales, que evolucionan progresivamente hacia arriba, con dolores a veces agudos, especialmente en las pantorrillas, a menudo por la noche. Esto finalmente resulta en un cuadro de polineuritis dolorosa, una forma de neuropatía caracterizada por un dolor incapacitante y difícil de tratar. En esta forma, los signos son ardor diurno y nocturno, que a menudo ocurre en reposo y se alivia al caminar. Estos dolores, a veces como cortantes, rechinantes o aplastantes profundos de las piernas, suelen provocar insomnio, obligando al paciente a levantarse por la noche y caminar para aliviarlos.
– Los trastornos objetivos consisten en anestesia del pie “en calcetín” al tacto, dolor, calor y frío (sensibilidad termalgésica).
Los trastornos de sensibilidad profunda provocan una pérdida de sensibilidad a la presión y a las vibraciones (las primeras afectadas en la neuropatía diabética), que se detecta mediante un diapasón aplicado en los relieves óseos (maléolos, dorso del pie, cresta tibial anterior y tuberosidad).
Complicaciones neurológicas del pie diabético.
I - Dolor perforante plantar (MPP)
1 – El mecanismo:
La pérdida de la sensibilidad superficial al dolor, al calor y al frío (sensibilidad termoalgésica), así como de la sensibilidad profunda a la presión, hace que el pie sea insensible a los efectos nocivos de las tensiones a las que está expuesto. Estas limitaciones se deben a deformaciones ligadas a alteraciones motoras, agravadas por las ligadas a deformaciones debidas a una posible artropatía.
No percibir la presión del monofilamento de Semmes-Weinstein (MSW) (5,07 y 10g) aplicado sobre la piel es una buena prueba para valorar el riesgo de aparición de una herida o úlcera cutánea. Las zonas de la piel sometidas a presiones excesivas, continuas o intermitentes (correr, saltar, traumatismos), fuente de necrosis isquémica, serán el lugar de heridas, ulceraciones o hiperqueratosis bajo las cuales el desprendimiento flectenular provocará ulceraciones características del dolor perforante plantar (. MPP).
2 – Los signos:
En caso de hiperqueratosis, la formación de ampollas por separación subyacente dará lugar a una ulceración que constituye el MPP. Esta ulceración es característica, profunda, con bordes claros, a su vez hiperqueratósicos, y con el fondo cubierto de una capa purulenta. Se sitúa a nivel de los puntos de hiperapoyo, ya sea fisiológico (cabezas del 1º y 5º metatarsiano y talón), o patológico, ligado a cambios en la estática del pie secundarios a deformaciones.
3 – Tratamiento:
El tratamiento general se basa en terapia con insulina parenteral para la diabetes tipo I y dieta hipocalórica con posible sustitución por agentes hipoglucemiantes orales en la diabetes tipo II. La vacunación antitetánica es necesaria debido a la frecuencia de heridas en este contexto, especialmente si ha habido contacto con el suelo (jardinería). Si la vacuna contra el tétanos no está al día, se debe combinar una inyección de tetaglobulina con la vacuna.
La prevención de la aparición de MPP se basa en los consejos del podólogo en cuanto a exploración del pie en busca de lesión incipiente, lavado e higiene de los pies, caminata, calcetines y calzado. Los tratamientos de pedicura se centran particularmente en áreas de hiperqueratosis. También se recomiendan ortoplastias y órtesis plantares adaptadas a las diversas anomalías del pie.
El tratamiento de la MPP confirmada incluye atención específica para la MPP con alta para asegurar su curación, así como medidas para prevenir la recurrencia de la MPP curada en el año siguiente. Rara vez es necesaria la cirugía. Su objetivo es corregir o reducir deformidades que los medios no quirúrgicos no son suficientes para tratar correctamente.
II - Artropatía diabética
En realidad es una osteoartropatía.
1 – El mecanismo:
Es una complicación de la neuropatía que conduce a la resorción ósea por degeneración de las fibras neurovegetativas, provocando la apertura de derivaciones arteriovenosas en la dermis. En efecto, la desviación del flujo sanguíneo en beneficio de las zonas cutáneas, en detrimento del hueso, provoca osteoporosis, lo que lleva a la destrucción del esqueleto acompañada de un proceso de reconstrucción ósea anárquica, que provoca deformaciones óseas y articulares del pie.
Consecuencias: Estas deformaciones del pie serán causa de soportes patológicos o conflictos con el zapato que, gracias a la anestesia cutánea ligada a la neuropatía, provocarán lesiones cutáneas, la más típica y formidable de las cuales es el dolor de la perforante plantar. (MPP).
2 – Signos clínicos:
El cuadro de artritis pseudoinflamatoria es raro. Se trata de un ataque agudo con hinchazón, enrojecimiento y calor de la articulación, pero sin dolor, que progresará a lo largo de aproximadamente dos meses. La aparición progresiva de los trastornos es la más común. Más a menudo, es insidioso, indoloro y conduce a la destrucción progresiva de la articulación y el esqueleto del pie. Los daños afectan a la primera y quinta cabezas de los metatarsianos, a la articulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie, a la articulación de Lisfranc y a los huesos del tarso. Estas anomalías derivan en anquilosis articular y sobre todo en deformidades del pie, afectando a los dedos (que son enroscados o en forma de martillo), al antepié (que es redondo o convexo) y al arco que se colapsa al máximo. el “pie de elefante” o “pie de almohadilla secante” o el pie cúbico de Charcot.
3 – Signos radiológicos:
La destrucción ósea (osteólisis) se caracteriza por imágenes de geodas, áreas de desmineralización localizada, fracturas patológicas de metatarsianos coexistiendo con imágenes de construcción anárquica (osteofitosis). La gammagrafía ósea del esqueleto del pie puede resultar muy útil para identificar una zona de dolor óseo (hiperfijación) no detectada mediante el examen clínico y para guiar la creación de ortesis plantares destinadas a aliviar los puntos de presión excesiva y prevenir así la aparición de un MPP. Es a nivel de las articulaciones metatarsofalángicas 1.ª y 5.ª, el hueso navicular, el cuboides y el calcáneo donde se producen estas anomalías.
En definitiva, el pie diabético neurológico ilustra la importancia de la prevención y el manejo proactivo en el manejo de la diabetes. Esta complicación, aunque común, puede tener consecuencias graves como deformidades en las articulaciones, ulceraciones crónicas y, en los casos más graves, amputaciones. Los signos clínicos, aunque a veces discretos, deben detectarse y tratarse rápidamente para evitar la progresión a formas más graves. Los enfoques preventivos, incluida la inspección periódica de los pies, una higiene rigurosa y el uso de aparatos ortopédicos adecuados, desempeñan un papel crucial en la protección contra estas complicaciones. Asimismo, la educación del paciente y la estrecha colaboración con profesionales sanitarios especializados son fundamentales para una atención integral y eficaz.
Este tema es amplio y merece atención continua, ya que puede afectar la calidad de vida de las personas con diabetes. Le animamos a compartir sus experiencias, hacer preguntas o proporcionar comentarios en la sección de comentarios a continuación. Sus contribuciones enriquecerán esta discusión y ayudarán a otros lectores que enfrentan situaciones similares.
